参加票

（　）内がスラッシュで区切られている項目では、該当するものを残し、それ以外を消去してください。

�@ 氏名（フリガナ）：
�A 所属：
�B 学年・身分：　　　　　　　　　　　（ 有職者 / 非有職者 ）
�C 住所（ 自宅 / 所属 ）：
�D 電話：
�E FAX：
�F E-mail：
�G 今後の連絡希望形態：（ E-mail / FAX / 封書 ）
�H 日本基礎心理学会の会員ですか？（ はい / いいえ ）
�I 参加日程：（ 全日参加 / 一部参加＊ ）
　　　　　　　　　　　　　↓
＊一部参加の方は下記の”参加日”および”必要な食事”を残し、それ以外を消去してください。
　　● 参加日：　□9/1午後　　□9/1夜　 □9/2午前　　□9/2午後　　□9/2夜　　□9/3午前
　　● 必要な食事：　□9/1夕食　 □9/2朝食　　□9/2昼食　　□9/2夕食（懇親会）　□9/3朝食
�J オプショナルツアー （ 参加 / 不参加 ）
�K 発表：（ する＊ / しない ）
　　　　　↓
　＊発表希望の方は、以下の欄にご記入ください。

● 題目：
● キーワード（3つまで）：
● 使用機材：（ OHP / プロジェクター / パソコン（Win / Mac） / MOドライブ / フロッピードライブ ）
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

ご希望・ご質問等ございましたら、ご記入ください。
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※ 発表時間は15〜20分を目安とします。
※ 妄想発表（研究の構想や実験計画のみの発表）・デモンストレーションも歓迎いたします。

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